徒手盲視鼻空腸營養管置管法在危重癥患者中的應用

      合理臨床營養支持是臨床治療及康復的重要環節，腸內營養支持治療已成為危重癥患者最重要的臨床治療措施之一。據資料顯示，經鼻胃管喂養的患者中60%可能出現胃排空障礙等胃腸道并發癥，尤其伴胃動力障礙的患者更為嚴重，該并發癥使喂養中斷，營養難以達到預期喂養目標，且增加肺炎發生率，延長重癥監護室（ICU）住院時間，住院費用增加。對經鼻胃管喂養后表現不耐受或有誤吸等并發癥高?；颊叱Ｐ枰薪洷强漳c營養。傳統空腸營養管置管法常常需要內窺鏡引導、行空腸造瘺、介入輔助引導等，費用較高，耗費時間，需要經驗豐富的技術人員操作，對危重患者的應用有較大限制。本科開展床旁徒手盲視安置鼻空腸營養管，取得滿意療效。  子彈頭空腸營養管

方法

1 喂養方法       兩組患者腸內營養早期均按照“允許性低熱卡喂養”原則進行，即給予20～25 mL/（kg·d）喂養，目的在于避免營養支持相關并發癥，如高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積與脂肪沉積等發生，并以腸內營養泵持續泵入，開始時以約30 mL/h 泵入，若2 d 后患者無腹痛、腹脹等不適發生，則可逐漸增加泵入速度至60~100 mL/h，并可將目標喂養達30~35 mL/（kg·d），否則將難以糾正患者的低蛋白血癥。但需要注意的是，行胃管營養支持的方式，由于胃酸可以起到破壞污染物第一道防線的作用，所以腸內營養液喂養時應每天停止喂養4~6 h，以恢復胃液生理酸度。

2 置管方法

2.1 對照組    選取普通胃管，按照臨床胃管留置方法操作。常規備齊所需物，用液狀石蠟紗布潤滑胃管前端15～20 cm，沿一側鼻孔插入，當胃管通過咽喉部時（14～16 cm），囑患者做吞咽動作，當患者吞咽時，將胃管迅速推進，從胃管插入鼻腔至胃內。對無法配合吞咽動作的昏迷患者，則可采取側臥位置管法或托下頜置管法等操作。留置胃管長度采用耳垂—鼻尖—劍突或眉心—臍的體表測量法，并可通過回抽胃內容物法、氣過水聲法、胃管插入水中無氣泡溢出法仔細判斷，以確定是否將胃管置于胃內。

2.2 觀察組    采用庫派營養管（美國庫派公司）盲視置管，空腸營養管采用長140 cm、外徑0.33 cm 的CORFLO-Ultra 10Fr 或12Fr 庫派鼻腸管。所有患者均吸氧、心電監護，體位選擇平臥位或斜坡臥位。鼻空腸管置管技術均參考美國庫派“10-10-10 置管流程”[5]。清潔鼻腔，置管前10 min 使用1％麻黃堿噴灑兩側鼻腔，并靜脈注射10 mg 胃復安。首先浸泡導管尖端以激活尖端水活性潤滑劑，將帶引導鋼絲的鼻空腸管經一側鼻腔緩慢置入胃內，防止進入氣道。到達預定刻度，注入空氣，聽氣過水聲或嘗試抽取胃液證實鼻空腸管位于胃內。然后退出少許引導鋼絲，使管道前端輕度彎曲，便于管道頭端通過幽門，導管以每次2 cm 速度緩慢向前置入，一邊旋轉管道，一邊往前推進，并體會阻力變化。當手中輕微阻力突然有落空感后，提示可能已通過幽門，此時回抽到膽汁樣液體可證實，再繼續推進至營養管體外部分10 cm 為止，從末端注入20~30 mL 等滲鹽水，沖洗管腔退出引導鋼絲，固定鼻空腸管。

結果

1 兩組患者置管情況比較      對照組置管總成功率為100.00%，觀察組置管總成功率為97.62%（41/42），其中一次操作成功率76.19%（32/42），二次操作成功率21.43%（9/42）。觀察組平均置管時間為（29.2±6.4）min，長于對照組置管時間（18.6±2.7）min，但差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組42 例患者中空腸管在口腔、十二指腸盤曲0 例，胃部盤曲的5 例患者發現盤曲后拔管，行二次重新置入，4 例獲得成功，失敗1 例為重癥胰腺炎患者，失敗原因考慮與安置空腸營養管時間段為胰腺水腫高峰期，導致十二指腸區域高度水腫梗阻，從而致空腸營養管無法通過。觀察組中另5 例需行二次置管的患者因首次操作時間過長（＞30 min），但空腸營養管遠端仍位于幽門或十二指腸區域，未獲成功，故行“姑息等待法”，即暫時不經空腸營養管行任何營養支持、操作等， 待24 h 后，繼續予以每次2 cm 速度緩慢向前推進（不拔管），至營養管外露體外部分10cm 為止，最終均獲成功。兩組患者操作過程中均未出現心律失常、誤入氣管、胃腸道出血、窒息等并發癥。

2 兩組患者開始腸內營養時間及并發癥發生情況比較       觀察組患者開始啟動腸內營養時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組均未出現嘔吐、反流、吸入性肺炎，而對照組嘔吐、反流、吸入性肺炎、腹瀉、便秘及其他并發癥的發生率較觀察組明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

3 兩組患者置管前后營養指標比較      置管前，兩組患者血紅蛋白、總蛋白水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；置管第5 天時，兩組患者血紅蛋白、總蛋白水平開始有所下降，分別與同組置管前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；置管第10 天時，兩組患者血紅蛋白、總蛋白水平繼續下降，分別與同組置管前和置管第5天比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。置管第5、10 天時，觀察組血紅蛋白、總蛋白水平較對照組下降更明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

討論

早期啟動腸內營養是危重癥患者進入ICU 第1個24 h的重要治療方案?；颊咴谌胱CU 后即要開始進行臨床評估，啟動腸內營養計劃，只要胃腸道功能存在或部分存在但不能經口正常攝食的重癥患者，應優先考慮給予腸內營養，但由于臨床病例的限制，特別是消化道相關疾?。ㄈ缫认傺?、上消化道出血等），普通胃管往往使患者的臨床腸內營養啟動計劃時間延長。本研究在對兩組患者的喂養過程中，均需對兩組患者進行常規胃殘余量（GRV）測定，當GRV＞200~500 mL，小腸內潴留量大于200 mL 時，應減量或停用腸內營養治療，但GRV 的測定值需要結合單位時間綜合喂養量綜合評價，對于小劑量輸注的患者，應結合臨床綜合評價。本研究結果顯示，相較于置管前，兩組患者行腸內營養后，早期（置管第5 天）均出現了總蛋白、血紅蛋白水平不同程度的下降，與置管第10 天比較，觀察組的下降程度明顯低于對照組，說明同等條件下，經空腸營養管行腸內營養優于經胃管行腸內營養， 且患者的并發癥更少，營養指標改善更佳，表明空腸營養管置管組比胃管置管組更易獲得更高的營養支持。這可能與危重患者本身病情危重，胃潴留發生率高，且常常需要給予鎮靜、鎮痛類藥物如苯二氮類、阿片類受體激動劑等，從而抑制胃動力，使患者不能耐受經鼻胃管行腸內營養，營養吸收差，而經空腸營養管支持者，可保護小腸黏膜，使之營養吸收較佳有關。

隨著臨床的不斷實踐，“全營養支持，首選腸內、腸內與腸外聯合應用”已成為營養支持途徑選擇的“金標準”。對于危重癥患者，空腸營養不僅僅是營養支持作用，更是在維持腸道功能，防止腸道菌群移位，預防多器官功能障礙綜合征發生起到關鍵作用。盡管經胃管內喂養較小腸內喂養更經濟、便利，但是也更容易導致反流、誤吸及吸入性肺炎等，于是臨床專家多傾向于在危重患者中選擇小腸內喂養，相較于普通胃管置管組患者，空腸營養管置管組發生嘔吐、誤吸等并發癥的概率更低，大大降低了吸入性肺炎發生的可能，對后期危重癥患者康復、縮短ICU 住院時間等有重要意義?？漳c營養管置管組開始早期腸內營養的時間更早，對于像重癥胰腺炎等合并消化道疾病，且在傳統治療上需早期禁食的危重癥患者，其意義更為重要。早期對重癥胰腺炎患者進行腸內營養支持，有利于維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，修復及維護腸黏膜的機械屏障、生物屏障、免疫屏障和化學屏障功能，降低細菌移位，減少腸源性感染，改善患者的預后，不會明顯增加胰腺外分泌，加重病情，有利于胃腸道功能恢復，提高機體免疫力及抵抗力[12]。傳統空腸營養管置入耗時、費用高、需特殊設備和技能，ICU 危重癥患者由于無法搬動，其應用受到限制；而床旁徒手盲視鼻空腸營養管置管術由于使用材料軟硬適中，具有zhuanli超滑子彈頭設計，且具有操作簡單、成功率高、并發癥少、患者無須搬動等優點，拓寬了空腸營養管適用人群。安置空腸營養管需正確評估患者胃腸道功能和結構特點，了解營養導管走行需經過的“六道關”（食道入口、賁門、幽門、球部、降段和十二指腸空腸曲），反復聽診氣過水聲最強點位置及仔細體會經過每道關的阻力變化，并根據阻力大小判斷導管走行位置，從而確定操作者推力的大小和速度。如遇置管困難，切不可“急躁冒進”，需反復回退導管或導絲，仔細體會阻力的變化，再次試置便可成功。

關于如何判斷導管是否已經到達指定位置，推薦方法較多，包括聽氣過水聲及其最響處的位置變化、真空試驗、回抽消化液進行pH值測定等。盡管上述技術可用于判斷導管位置，但仍以腹部X線片作為置管成功的“金標準”，只有當空腸管位置達到或超出了Treitz 韌帶以遠的位置進行空腸營養時，才能減少對幽門的刺激和抑制胃竇的壓力，特別是對于重癥胰腺炎的患者，建議導管遠端最好到達Treitz韌帶下30~60 cm 或更遠，以減少對胰腺外分泌的刺激和保證早期患病胰腺的充分休息。

對于空腸營養管的臨床護理，需注意常見并發癥，如腹脹腹瀉、口腔感染、導管移位等，并準確記錄24h出入量，在輸注營養液時，需密切觀察輸注速度、濃度、營養液溫度等。護理人員需定時檢查導管外露刻度，定時使用生理鹽水沖洗管道，若發現管道不通暢時，可使用10－20mL5%碳酸氫鈉溶液沖洗，一般情況下均能再次使管道通暢。

綜上所述， 徒手盲視鼻空腸營養管置管法操作簡單、快捷、安全，成功率高，患者耐受性好，是目前對危重癥患者實施床邊空腸營養的有效置管方法，適合在ICU中推廣應用。